מצהירים ומסכימים בזאת כדלקמן:
ידוע לנו כי בתנו/ בננו ( להלן: "הקטין") עומד להשתתף בפעילות גלישת סקי מים בכבלים במתחם LAKE TLV - המרכז לוויקבורד וסקי מים בישראל בע"מ
אנו מצהירים כי אנחנו מבינים שסקי מים בכבלים הינה פעילות אקסטרים אתגרית אשר מחייבת ליווי מבוגר ולכן אנו מייפים את כוחו של:
פרטי המלווה (מיופה הכוח)